電源喪失だが旅客機は人的被害なし
運輸安全委員会（JTSB）が、2024年1月2日17：47ごろに羽田空港で起きたJAL機と海上保安庁機の衝突事故に関する中間報告を発表しました。
元々、こうした調査は1年以内に完了させるのが法律で定められているが、期限内での調査終了が困難で、社会帝な関心が強い事故として、中間報告としては異例のボリュームとなる報告がまとめられた形で、あくまでも責任を問うモノではなく、今後の事故防止などに寄与するコトが目的。
また今後は、JAL機の損傷状況や非常脱出時の重大な人的被害が出なかったコトなどの分析が進められるとのコト。
事故は、前日の元旦に発生した能登半島地震の被災地向けの救援物資を運ぶ海上保安機（ボンバルディアDHC-8-Q300型機・乗員6人）と、JALの新千歳発羽田行きJL516便（A350-900型機・乗客367人＋乗員12人の合計379人）が羽田空港のC滑走路で衝突し、炎上。
JAL機側は全員が3カ所の出口から緊急脱出し、脱出時に1人が重傷、4人が軽傷を負ったモノの死者はなく、海上保安庁機の方は、機長を除く5人が亡くなった。
ひとまず調査結果をまとめて見ると、こんな感じ（専門家ではないので、詳細のところで差異はあるのでしょうが）。
- JAL機
- コックピットならびに客室などに大きな損傷はなかった
- 床下の電気室が破壊したコトで、電気系統・操縦系統・ブレーキ系統などに損傷が生じた
- 電源喪失で客室のインターホンや脱出指示装置などが使用不能になり、機体前方と機体後方での連絡などもできなくなった
- 機長もコックピットから機内放送ができなくなった
- 衝突後も客室内の非常灯は点灯した
- 衝突後に期待が停止するまで、2基あるエンジンは回転し続け、機体停止後に左エンジンは停止したが、右エンジンは通信ネットワークが遮断されたために回転を続けた
- 衝突から機体の火災が客室内に延焼するまでは、約10分だった
- 脱出状況
- 右エンジンが回転し続けたために、右側は最前方のR1ドアのみ脱出で使用した
- 左側は最前方のL1と最後方のL4を使い、脱出した
- L2・L3・R2・R3・R4ドアに関しては、外部の火災を確認したため、CAが持ち場を離れずに監視を続けた
- 脱出時の指示は、機長からはほぼ肉声で伝えられた
- L4ドアについては、前方にいる機長・CAからL1・R1ドアからの脱出が始まった情報を得られない状況であったため、自らの判断でL4ドアを開放し、非常脱出を始めた
- JL516便のパイロット・CAは、全員が1年以内に定期救難訓練を受講していた
- L4ドアから脱出した乗客の中にJALグループ社員が2人おり、指示を受けながら誘導を補助した
- 消火活動
- A350型機の初の全損・全焼事故となった
- 炭素繊維複合材（CFRP）で胴体が作られた機体としても初の全損全焼事故となった
- 消火にあたった空港消防職員・東京消防庁の消防士は、CFRPが燃えていると言うコトならびに留意点を知らなかった
- 活動時に粉塵防護装備を装着していなかった
- ただし、CFRPを使用した機体の火災現場において発生する粉塵の危険性についての教育は実施されていた
抜粋すると、こんな感じになるのだろうか。
事故要因は3つの要因が重なった影響か？
さらに事故の発生した要因としては、
- 海上保安庁機は、管制官から滑走路への侵入許可を得たと認識していた
- 羽田空港の管制所は、海上保安庁機がC滑走路へ侵入して停止したコトを認識していなかった
- JAL機は衝突の寸前まで海上保安庁機を認識していなかった
これらが重なったコトが事故に繋がったのではないかとの見方を示しましたが、具体的な中間報告は、こんな感じ。
- 海上保安庁機が、補助電源装置（APU）のジェネレーターが不調で整備作業により出発が遅れた
- 羽田への戻りの時間を考慮し、出発急いでいた
- 海上保安庁機が無線周波数を合わせる前にJAL機に着陸許可が出ており、海上保安庁機はJAL機を認識していなかった
- 海上保安庁機は離陸順序が1番目である「No.1」の指示があった
- 海上保安庁機の機長は、「No.1」と誘導路を示す「C5」の復唱確認を行なっている
- 海上保安庁機は、C滑走路の途中から離陸を指示されたため、接続するC5誘導路に向かった
- C5誘導路の停止線灯が運用されていなかったコトでC滑走路に進んだ（と見られる）
- JAL機側で海上保安庁機の認識は、C滑走路に着陸する寸前に機体前方を照らす明かりで初めて認識をした
- コックピットボイスレコーダーの音声記録は、JAL機が着陸後に認識したと見られる音声が残っているが、それまでは視認した発言は一切なかった
こんな感じ。
まぁ、この辺りは、既に情報として出ている感じもしますが（JAL機側が海上保安庁機を認識したタイミングぐらいでしょうか、新情報は）。
ヒューマンエラーを防ぐシステム
痛ましい事故。
現時点では、決定的な要因は不明だけれども、やはり素人目からすると、羽田の管制システムが大きいのでは？と言う感じがしなくもない。
ただ管制官が悪いと言うのではなく、そもそも今の羽田の離発着量と管制システムとが合っておらず、ヒューマンエラーを解決する機械的なシステムが実装されていないのでは…と。
ヒューマンエラーはどんなに熟練した人でも、起きる話。
それを機械的なシステムでどれだけ補えるかと言うのが、重要なのだと思うけれど、今のシステムはそうなっていないと言うコトなのではないか。
逆に、これからも羽田・成田・伊丹・関空・福岡・那覇と言った空港は、混雑が続く。
それでいて管制官はすぐには育たない。
そのシステムの構築は急務なのでは…と、改めて思ったり。
それにしても…
L4ドアを自分の判断で開けたと言うのは、やはり簡単にできる判断ではない。
普段の訓練が生かされたと言う以外にない話だな…と。
そしてまもなく丸1年。
改めて、お亡くなりになられた方のご冥福を祈るばかり。
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